Abstract Introduction: Parastomal variceal bleeding (PVB) is a recognized complication of ostomized patients in the presence of portal hypertension. However, since there are few reported cases, a therapeutic algorithm has not yet been established. Case Presentation: A 63-year-old man, who had undergone a definitive colostomy, recurrently presented to the emergency department hemorrhage of bright red blood from his colostomy bag, initially assumed to be caused by stoma trauma. Accordingly, temporary success on local approaches such as direct compression, silver nitrate application and suture ligation was achieved. However, bleeding recurred, requiring transfusion of red blood cell concentrate and hospitalization. The patient’s evaluation showed chronic liver disease with massive collateral circulation, particularly at the colostomy site. After a PVB with associated hypovolemic shock, the patient was submitted to a balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) procedure which stopped the bleeding successfully. The patient was subsequently proposed for a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) conjugated with percutaneous transhepatic obliteration (PTO). After an initial refusal by the patient, a new episode of self-limited PVB resulted in execution of the procedure. Four months later, in a routine consultation, the patient presented with grade II hepatic encephalopathy, successfully treated with medical therapy. After a 9-month follow-up, he remained clinically well and without further episodes of PVB or other adverse effects. Discussion: This report highlights the importance of a high index of suspicion when dealing with significant stomal hemorrhage. Portal hypertension as an etiology of this entity may compel to a specific approach to prevent recurrence of bleeding, including conjugation of endovascular procedures. The authors present a case of PVB, initially submitted to a variety of treatment options including BRTO, which was successfully addressed with conjugated treatment of TIPS and PTO.

Resumo Introdução: A hemorragia de varizes periestomais é uma complicação conhecida de doentes ostomizados com hipertensão portal. Contudo, devido ao pequeno número de casos descritos, ainda não foi estabelecido um algoritmo terapêutico. Apresentação do caso: Homem, 63 anos, com antecedentes de colostomia definitiva, recorre ao Serviço de Urgência recorrentemente por sangue vivo no saco de colostomia. Inicialmente, presumindo-se trauma do estoma, foi submetido a tratamentos locais, como compressão, aplicação de nitrato de prata e sutura, com sucesso temporário. Contudo, houve recorrência da hemorragia, com necessidade de suporte transfusional e hospitalização. A avaliação do doente evidenciou doença hepática crónica com circulação colateral exuberante, predominantemente junto da colostomia. Devido a hemorragia com choque hipovolémico, foi submetido a obliteração transvenosa retrógrada ocluída por balão (BRTO). Posteriormente, foi proposto para shunt portossistémico transjugular intra-hepático (TIPS) conjugado com obliteração transhepática percutânea (PTO). Após recusa inicial do doente, ocorreu novo episódio de hemorragia auto-limitado, tendo o doente concordado em realizar o procedimento. Quatro meses depois, em consulta, apresentava sinais de encefalopatia hepática grau II, tendo sido controlada eficazmente com tratamento médico. Após nove meses de seguimento, mantém-se sem novos episódios de hemorragia ou efeitos adversos dos procedimentos. Discussão: É necessário um alto índice de suspeição clínica ao abordar a hemorragia significativa do estoma. A hipertensão portal como etiologia exige uma abordagem específica para prevenir a recorrência da hemorragia, incluindo a conjugação de procedimentos endovasculares. Os autores apresentam o caso de um doente com hemorragia de varizes periestomais submetido inicialmente a vários tratamentos, incluindo BRTO e que foi tratado com sucesso com TIPS e PTO.

Abstract During evaluation for Liver Transplantation (LT) a 59-year-old patient with alcohol-induced liver cirrhosis presented with two small liver nodules with imaging features consistent with Hepatocellular Carcinoma (HCC). At separate times, both were successfully submitted to transarterial chemoembolization (TACE) with doxorubicin, allowing the patient to keep meeting LT criteria. The first nodule treated exhibited signs of recurrence 16 months after the procedure. Soon afterwards, the patient was transplanted. Surprisingly, histopathological analysis of the explant liver revealed synchronous hepatocellular carcinoma (HCC) and cholangiocarcinoma (CC) in different segments. Such occurrence is exceedingly rare. The preoperative diagnosis if quite difficult and it is often unsuspected until pathological and immunohistochemical examination. The CC component has been associated with poorer prognosis. Although rare, it is essential to raise awareness for the potential occurrence of these simultaneous entities, in order to provide timely and potentially life-saving directed treatment.

Resumo Durante a avaliação pré-transplante hepático de um doente de 59 anos com cirrose de etiologia alcoólica, foram detetados dois nódulos hepáticos com características imagiológicas compatíveis com carcinoma hepatocelular (CHC). Em tempos diferentes, foram ambos eficazmente submetidos a quimioembolização transarterial com doxorrubicina, permitindo ao doente continuar a cumprir critérios para transplante. O primeiro nódulo submetido a tratamento mostrou sinais de recidiva 16 meses após o procedimento. Pouco depois o doente foi transplantado. Surpreendentemente, a análise histopatológica do fígado explantado revelou a presença de CHC e colangiocarcinoma (CC) síncronos em diferentes segmentos. Esta ocorrência é extraordinariamente rara. O diagnóstico pré-operatório é bastante difícil e frequentemente não é considerado até ao exame patológico e imunohistoquímico. O componente de CC tem sido associado a pior prognóstico. Embora raro, é essencial consciencializar para a potencial ocorrência destas entidades em simultâneo, de modo a fornecer tratamento dirigido atempado e potencialmente vital.

Abstract Hepatic artery pseudoaneurysms (HAP) after liver transplantation are rare and associated with high mortality. Different treatment options exist for HAP, which include surgical intervention, radiological coil embolization or stenting and retransplantation. We describe a case of a patient presenting with HAP after a liver transplantation, that was successfully treated with stent grafting, allowing preservation of the arterial flow and minimal risk of organ failure. Endovascular intervention of HAP should be regarded as the treatment of choice, either in symptomatic or in asymptomatic patients.

Resumo Pseudoaneurismas da artéria hepática (PAH) após transplante hepático são raros e estão associados a elevada mortalidade. Existem diferentes opções terapêuticas para os PAH, incluindo a intervenção cirúrgica, tratamento endovascular através de embolização com coils ou aplicação de stents e ainda re-transplantação. Descrevemos um caso de um paciente que desenvolveu um PAH após transplantação hepática, tratado com sucesso através de colocação de um stent coberto, permitindo a preservação do fluxo arterial hepático e assim um risco mínimo de falência do transplante. O tratamento endovascular de PAH deve ser encarado como opção terapêutica de primeira linha, quer em pacientes sintomáticos quer em doentes assintomáticos.

Abstract Background: Acute mesenteric ischemia is a cause of acute abdomen associated with high morbidity and mortality rates. Current recommendations for the initial treatment include endovascular or surgical revascularization, however they are based on small retrospective studies. The objective of this study is to review the available endovascular treatment techniques evaluating their results. Methods: In August 2020, a survey of the last 15 years was conducted in the PubMed and EMBASE databases using the keywords "Mesenteric Ischemia [MeSH]", "Acute Disease [MeSH]", "Endovascular Procedures [MAJR]", "Thrombectomy [MeSH]" and "Thrombolysis". Review articles, systematic reviews and meta-analyses, guidelines, case studies and opinion articles, studies that did not present at least one of the intended outcomes (technical success, clinical success, recurrence rate, complications, and mortality rates) and articles on arterial mesenteric ischemia with a sample of less than 10 (n < 10) were excluded. Results: Among 482 records initially surveyed, 19 studies were included in this review, 14 referring to arterial acute mesenteric ischemia of and 5 to venous acute mesenteric ischemia. Technical success rates ranged from 81 to 100% in arterial etiology and were 100% in venous etiology, with clinical success ranging from 53% to 71,4% in arterial etiology and between 87,5% to 100% venous etiology. Early mortality rates ranged from 9,5% to 44,7% in artery etiology and between 0% to 12,5% in venous etiology. Conclusions: The use of endovascular techniques proved to be a viable option in the context of acute mesenteric ischemia, contributing to an improvement in the outcomes of this entity that continues to be related to a poor prognosis.

Resumo Introdução: A isquémia mesentérica aguda é uma causa de ventre agudo associada a altas taxas de morbimortalidade. As recomendações atuais para tratamento inicial desta patologia incluem a revascularização endovascular ou cirúrgica, no entanto estas recomendações são baseadas em estudos retrospetivos com pequenas amostras. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura das técnicas de tratamento endovascular disponíveis, avaliando os seus resultados. Materiais e métodos: Em agosto de 2020 foi realizada uma pesquisa dos últimos 15 anos nas bases de dados PubMed e EMBASE, com recurso às palavras-chave "Mesenteric Ischemia [MeSH]", "Acute Disease [MeSH]", "Endovascular Procedures [MAJR]”, "Thrombectomy [MeSH]” e “Thrombolysis”. Foram excluídos artigos de revisão, revisões sistemáticas e meta-análises, guidelines, estudos de caso e artigos de opinião, estudos que não apresentassem pelo menos um dos outcomes pretendidos (sucesso técnico, sucesso clínico, taxa de recorrência, complicações e taxas de mortalidade) e artigos referentes a isquemia mesentérica de etiologia arterial com amostra inferior a 10 (n < 10). Resultados: De 482 registos inicialmente pesquisados foram incluídos 19 estudos nesta revisão, 14 referentes a isquémia mesentérica aguda de etiologia arterial e 5 a etiologia venosa. As taxas de sucesso técnico variaram entre 81 e 100% na etiologia arterial e foram de 100% na etiologia venosa, com sucesso clínico de 53 a 71,4% na etiologia arterial e de 87,5% a 100% na etiologia venosa. As taxas de mortalidade precoce variaram entre 9,5% e 44,7% na etiologia arterial e entre 0% a 12,5% na etiologia venosa. Conclusão: O uso de técnicas endovasculares mostrou ser uma opção viável no contexto de isquémia mesentérica aguda, contribuindo para uma melhoria nos outcomes desta patologia que continua a estar assocada a um prognóstico sombrio.

Resumo Os plasmocitomas extramedulares são tumores raros que podem ocorrer como lesões primárias ou como uma manifestação de mieloma múltiplo. O envolvimento pancreático por mieloma de células plasmáticas é muito raro, representando menos de 0,1% das massas pancreáticas. Os achados imagiológicos não são específicos. Na tomografia computadorizada o achado mais típico dos plasmocitomas pancreáticos consiste na presença de uma massa focal multilobulada, com realce homogéneo após administração de contraste iodado endovenoso. Apresenta-se um caso de uma mulher de 74 anos de idade com antecedentes de mieloma múltiplo em estadio III, que recorreu ao serviço de urgência por queixas de desconforto abdominal e icterícia indolor. Foram realizadas ecografia e TC ao abdómen que revelaram uma volumosa massa na topografia da cabeça pancreática que condicionava dilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar principal. Posteriormente, a paciente foi submetida a biópsia eco-guiada da lesão pancreática e a análise histológica da amostra enviada confirmou o diagnóstico de plasmocitoma pancreático. O objetivo deste artigo é apresentar um caso muito raro de plasmocitomas extramedulares do pâncreas, descrever a sua epidemiologia e caraterísticas clínicas, bem como ilustrar os seus achados imagiológicos.

Abstract Extramedullary plasmacytomas are rare tumors that can occur either as primary lesions or as a manifestation of multiple myeloma. Pancreatic involvement by plasma cell myeloma is very rare, accounting for less than 0.1% of pancreatic masses. Radiological findings are not specific. The most typical finding of pancreatic plasmacytoma on computed tomography has been reported as the presence of a focal multilobulated mass with homogeneous contrast enhancement. This is a case report of a 74-year-old woman with a previous history of stage III multiple myeloma presented to the emergency department with complaints of abdominal discomfort and painless jaundice. An abdominal ultrasound and computed tomography were performed and revealed a large mass in the topography of the pancreatic head. This mass caused dilatation of the intrahepatic bile ducts and the main bile duct. Subsequently, the patient underwent ultrasound-guided core biopsy of the pancreatic lesion, and the histological analysis of the specimen confirmed the diagnosis of pancreatic plasmacytoma. The purpose of this article is to present a very rare case of pancreatic extramedullary plasmacytomas, describe its epidemiology and clinical features, as well as illustrate its imaging findings.

Abstract Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are one of the most used drugs worldwide and can cause potentially serious gastrointestinal complications, even when used in the short-term. They are currently the main cause of peptic ulcer disease, which is responsible for the majority of upper gastrointestinal bleeding. After resuscitation measures and hemodynamical stabilization, upper gastrointestinal endoscopy is the preferred method to confirm the diagnosis and treat the haemorrhage. Endovascular embolization is frequently chosen as a second line therapy. The present work describes a case of acute haemorrhagic erosive gastritis in a young patient after high doses of NSAIDs, manifested by episodes of hematemesis and haemorrhagic shock, treated with endovascular arterial embolization with favourable outcome.

Resumo Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são dos fármacos mais usados a nível mundial e podem provocar efeitos adversos gastrointestinais potencialmente graves, mesmo quando usados a curto prazo. São atualmente a principal causa de doença ulcerosa péptica, que é responsável pela maioria das hemorragias digestivas altas. Após medidas gerais de suporte e estabilização hemodinâmica, a endoscopia digestiva alta é o método de eleição para confirmar o diagnóstico e tratar a hemorragia. Como segunda linha recorre-se frequentemente a embolização endovascular. O presente trabalho retrata um caso de gastrite erosiva hemorrágica aguda em jovem após toma de AINEs em doses excessivas, manifestada por quadro de hematémeses e choque hemorrágico, submetida a embolização arterial endovascular terapêutica com resultado favorável.

Resumo Fundamento A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) secundária à hipertensão arterial sistêmica (HAS) podem estar associadas a anormalidades funcionais do átrio esquerdo (AE). Objetivos Caracterizar a mecânica do AE na CMH e na HAS e avaliar qualquer correlação com a extensão da fibrose ventricular esquerda medida por ressonância magnética cardíaca (RMC) em pacientes com CMH. Métodos A função longitudinal do AE derivada do ecocardiograma bidimensional com speckle tracking foi adquirida a partir de cortes apicais de 60 pacientes com CMH e 34 indivíduos controles, pareados por idade. Pacientes com CMH também foram submetidos à RMC, com medida da extensão do realce tardio por gadolínio. A associação com parâmetros de strain do AE foi analisada. Valores p < 0,05 foram definidos como estatisticamente significativos. Resultados A média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo não foi diferente entre os grupos. A razão E/e’ estava comprometida no grupo CMH e preservada no grupo controle. A mecânica do AE estava significativamente reduzida na CMH em comparação aos pacientes com HAS. O strain rate do AE nas fases de reservatório (SRrAE) e na fase contrátil (SRctAE) foram os melhores parâmetros de discriminação de CMH com uma área sob a curva (AUC) de 0,8, seguido do strain do AE na fase de reservatório (SrAE) (AUC 0,76). O SRrAE e o SRctAE apresentaram elevada especificidade (89% e 91%, respectivamente), e o SrAE apresentou sensibilidade de 80%. Um decréscimo de 2,79% no strain rate do AE na fase de condução (SRcdAE) foi preditor de um aumento de 1 cm na extensão do RT pelo gadolínio (r2=0,42, β 2,79, p=0,027). Conclusões O SRrAE e o SRctAE foram os melhores fatores de discriminação de HVE secundária à CMH. O SRcdAE foi preditor do grau de fibrose ventricular esquerda avaliada por RMC. Esses achados sugerem que a mecânica do AE pode ser um potencial preditor de gravidade de doença na CMH.

Abstract Background Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and left ventricular hypertrophy (LVH) secondary to systemic hypertension (HTN) may be associated with left atrial (LA) functional abnormalities. Objectives We aimed to characterize LA mechanics in HCM and HTN and determine any correlation with the extent of left ventricular (LV) fibrosis measured by cardiac magnetic resonance (CMR) in HCM patients. Methods Two-dimensional speckle tracking-derived longitudinal LA function was acquired from apical views in 60 HCM patients, 60 HTN patients, and 34 age-matched controls. HCM patients also underwent CMR, with measurement of late gadolinium enhancement (LGE) extension. Association with LA strain parameters was analyzed. Statistical significance was set at p<0.05. Results Mean LV ejection fraction was not different between the groups. The E/e’ ratio was impaired in the HCM group and preserved in the control group. LA mechanics was significantly reduced in HCM, compared to the HTN group. LA strain rate in reservoir (LASRr) and in contractile (LASRct) phases were the best discriminators of HCM, with an area under the curve (AUC) of 0.8, followed by LA strain in reservoir phase (LASr) (AUC 0.76). LASRr and LASR-ct had high specificity (89% and 91%, respectively) and LASr had sensitivity of 80%. A decrease in 2.79% of LA strain rate in conduit phase (LASRcd) predicted an increase of 1cm in LGE extension (r2=0.42, β 2.79, p=0.027). Conclusions LASRr and LASRct were the best discriminators for LVH secondary to HCM. LASRcd predicted the degree of LV fibrosis assessed by CMR. These findings suggest that LA mechanics is a potential predictor of disease severity in HCM.

Abstract Leiomyossarcomas of the vagina are extremely rare and may arise years after pelvic radiation therapy. Information about clinical and imaging findings, as well as ideal treatment strategies for these potentially aggressive malignancies are lacking. We report a case of a leiomyosarcoma of the vagina in a 65-year-old postmenopausal woman who presented with vaginal bleeding and a palpable hard mass, 11 years after postoperative pelvic radiation therapy for an endometrial cancer. Despite surgical resection and adjuvant chemotherapy, she passed away soon after, endorsing the reserved prognosis of these malignancies.